Chirurgie des fentes labio-palatines


Qu’est ce qu’une fente labio-palatine?

Les fentes labio-palatines (FLP) sont des embryopathies fissuraires qui atteignent la lèvre supérieure, le seuil nasal, l’arcade alvéolaire, le palais osseux et le voile. Elles peuvent être catégorisées en fentes du palais primaire (P1), fentes du palais secondaire (P2) et fentes totales. Il s’agit des malformations faciales les plus fréquemment rencontrées touchant près de 1 naissance sur 700 en France.

Les objectifs de la prise en charge de la naissance à l’âge adulte d’un patient porteur d’une fente sont à la fois esthétiques mais aussi fonctionnels afin de restituer les grandes fonctions de la sphère oro-faciale (respiration, phonation, mastication, déglutition).

Le Dr Depeyre exprime un intérêt particulier pour cette malformation, de par sa qualification en chirurgie maxillo-faciale, seule spécialité traitant l’ensemble des pathologies de la face, à la fois sur le plan esthétique mais aussi fonctionnel et sur le plan osseux mais également des tissus de revêtement. Le Dr Depeyre, s’est formé auprès d’experts internationaux reconnus. Il est également très impliqué dans la prise en charge de ces malformations lors de missions humanitaires en Afrique et en Asie (Opération Sourire / Médecins du Monde).


La prise en charge multidisciplinaire d’une fente labio-palatine

La prise en charge des fentes labio-palatines a beaucoup évolué dans notre société où l’apparence physique est un outil majeur de communication et d’intégration sociale. Elle commence lors de la phase de diagnostic anténatal, moment de rencontre avec les parents et d’information concernant le protocole de prise en charge des fentes. De la naissance à l’âge adulte, le patient porteur d’une FLP est suivi par une équipe pluridisciplinaire comprenant un chirurgien maxillo-facial, un chirurgien O.R.L., un orthodontiste, un orthophoniste et un médecin phoniatre. Il est ainsi primordial de lutter contre toute forme d’exclusion scolaire, voire sociale, par une prise en charge coordonnée dans le temps.

La chirurgie des FLP et son calendrier sont classiquement divisés en 2 périodes :

  • les chirurgies primaires avec la fermeture de la fente à proprement parler ;
  • puis les chirurgies secondaires faites de retouches esthétiques et fonctionnelles afin de minimiser les stigmates de la fente et les séquelles liées aux chirurgies itératives.

Le calendrier chirurgical des interventions est variable d’une équipe à l’autre et en fonction du type de fente. Toutes les interventions sont réalisées sous anesthésie générale et sont prises en charge par la sécurité sociale.


Le protocole de prise en charge des fentes labio-palatines

LES CHIRURGIES DES FENTES LABIO-PALATINES

Temps primaires

La première étape chirurgicale sera la fermeture de la lèvre associée à une septoplastie (chéiloseptorhinoplastie) réalisée à 6 mois en cas de fente touchant la lèvre. La technique chirurgicale employée varie en fonction de l’anatomie et de la largeur de la fente. Cette intervention consiste en la fermeture de la lèvre et le repositionnement primaire de l’aile du nez et du septum. Pendant 3 mois après la chirurgie, des conformateurs narinaires en silicone sont à conserver afin de repositionner au mieux l’aile du nez et la cloison nasale.

Chéiloseptorhinoplastie (fermeture de la lèvre et du seuil nasal) selon Millard

La fermeture du voile se fait entre 6 et 9 mois par véloplastie intravélaire selon une variante de la technique de Sommerlad. En attendant la fermeture du voile et afin de favoriser la têtée, une plaque prothétique palatine est confectionnée dès les 1ers jours de vie et révisée régulièrement.

Véloplastie (fermeture du voile) selon Sommerlad

Un an plus tard, la fermeture de la fente du palais résiduelle est programmée. La contraction musculaire du voile faisant suite à la véloplastie tend à réduire considérablement la largeur de la fente palatine. Aux alentours des 4-5 ans, la remise en continuité de la gencive (en cas de fente touchant la gencive et l’os alvéolaire) est réalisée appelée gingivo-périostéoplastie (GPP). La GPP est réalisée avec une greffe osseuse (crête iliaque) pour favoriser la fusion précoce ou tout au moins le rapprochement des berges de la fente osseuse alvéolaire maxillaire, un comblement du déficit osseux et une étanchéité bucco-nasale. Cette intervention a pour but de favoriser l’éruption des dents définitives à partir de l’âge de 6 ans.

Temps secondaires

En cas de trouble phonatoire persistant malgré la fermeture du voile, une sphinctéroplastie type Orticochéa pourra être réalisée après l’entrée en cours préparatoire (CP). Cela consiste en une plastie de l’oropharynx afin de limiter la fuite d’air lors de la phonation. Une correction secondaire de la lèvre et du nez (chéiloseptorhinoplastie)  pourra être envisagée vers l’âge de 10-11 ans, à la demande du jeune patient rentrant en 6ème

En fin de croissance, une ostéotomie maxillaire de Le Fort 1 (chirurgie orthognatique) peut être indiquée en fonction de la dimension du maxillaire et de la relation des bases osseuses entre elles. De la même manière, une rhinoseptoplastie finale (rhinoseptoplastie) pourra être proposée afin de corriger les déformations nasales persistantes ayant un retentissement aussi bien fonctionnel qu’esthétique. Enfin, un implant dentaire en position de l’incisive latérale, fréquemment manquante, est posé le plus souvent sous anesthésie locale.

COLLABORATION AVEC ORL, ORTHOPHONISTE ET ORTHODONTISTE

Ce protocole chirurgical n’est réalisable qu’avec la coopération des patients eux-mêmes et des multiples intervenants tout au long de la croissance des patients porteurs de FLP.

La fermeture du palais devra être suivie d’une prise en charge orthophonique régulière. Il est possible de préciser le degré de gravité des troubles phonatoires persistants et en fonction, de proposer une simple surveillance ou une rééducation orthophonique qui en cas d’évolution défavorable pourra nécessiter un traitement chirurgical. Un suivi de l’audition par un ORL devra également être mis en place afin de limiter les risques d’apparition d’otite séro-muqueuse entrainant une surdité plus ou moins importante.

La première consultation orthodontique se fait vers l’âge de 4 ans avant l’éruption des dents définitives. L’orthopédie dento-faciale active consiste à augmenter la largeur puis la longueur de la mâchoire supérieure afin d’harmoniser les dimensions de l’arche maxillaire. Différents appareillages sont à la disposition de l’orthodontiste pour corriger ce déficit et retrouver une continuité́ de la forme d’arcade. Enfin, un traitement orthodontique plus classique est nécessaire afin de positionner correctement l’ensemble de la denture à l’adolescence.

LIEUX D’EXERCICE

Le Dr Depeyre est affilié au CHU de Clermont-Ferrand, où il fut co-directeur du centre de compétences des fentes labio-palatines lorsqu’il était à temps plein dans le service de chirurgie maxillo)faciale et plastique des Prs Mondié et Barthélémy. Il opère les enfants jusqu’à l’âge de 1 an, au sein de cette structure.

Après l’âge de 1 an, les enfants sont opérés au sein de l’Hôpital Privé de la Loire par le Dr Depeyre.


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